保険医療機関間の連携による病理診断 に関する合議書 (例)

本合議書は ____________(以下「甲」という)と 一般社団法人 白亜会 DPJ細胞病理医院(以下「乙」という)との間で、診療報酬に規定された、病理標本の送付による 保険医療機関間の連携による病理診断(以下 連携病理診断)を実施するために作成する。

第1項(目的) 保険医療機関 甲 が作製した病理標本を用い、それぞれの症例について 乙が病理診断を行う。送付側臨床医と受取側病理医が連携して、より質の高い病理診断を行うことにより、患者診療や地域医療に貢献することを目指す。

第2項(基本的な業務の流れ) 甲は,病理標本(衛生検査所で作製した病理標本を含む)を、明細票と別紙様式44に規定された診療情報等必要資料を付して、乙に送付する。乙は 送付された資料の情報に基づき診療録を作成する。乙は病理診断を行い、病理診断書を作成し 甲 に送付する。乙は病理診断に際して新たな診療情報が必要な場合は、甲に問い合わせることができるものとする。

第3項(病理診断の種類) 組織診断(免疫染色標本診断等コンパニオン診断を含む) 細胞診断(診断を目的とする細胞診とし、検診を目的とする細胞診は含まない)

第4項(材料および標本の保存) 材料と標本の保存等検体検査に係るものは 患者診療記録と一貫性を担保するために 甲 で行うものとする。連携病理診断のために甲から乙に送付された病理標本は、病理診断終了後、問い合わせ対応等が終了したのち 一定期間をおいて 乙から甲に返却する。ただし、パラフィンブロックとガラス標本の保管については、乙の共同利用病理施設の保管庫利用を可とする。保管料は別途定める。

第5項(免疫染色等の追加) 乙 が病変診断のために必要と考えた免疫染色は 甲 と合議して実施可否を決定する。また、甲 が実施することを基本とするが、抗体入手できない場合等は必要に応じ 乙 による実施を除外しない。

第6項(明細票) 明細票は 甲乙間の送付や報告について明記したものであり、乙による病理診断の最終報告に添付して送付する。明細票には 乙 が実施した病理標本作製の項目も含むものとする。

第7項(診療報酬点数の通知) 乙は病理診断最終報告の翌月15日までに、一ヶ月分を纏めた表を作成し甲に送付し、診療報酬点数を通知する。甲 は通知内容について疑義等がある場合は、ただちに 乙 に連絡する。

第8項(料金支払い) 甲は,通知内容について 別に定める価格表に基づき清算し、乙が指定する金融機関口座に振り込む。なお連携病理診断に関連した診療報酬については連携両者の按分という診療報酬上の規定に基づくものであり消費税対象ではない。検体検査に関する受委託費用や保管料等は消費税対象となる。

第9項(契約期間) 診療報酬改定が行われる年の3月末日までとする。契約継続については診療報酬に留意し 甲乙が合議し決定する.

第10項(搬送) 甲から乙への搬送は甲が行い搬送費用は甲が負担する。病理診断を急ぐ場合等は 甲 の指示により 乙 が送付側医療機関(甲)に出向くとも可能とする。 乙から甲への搬送は乙が行い搬送費用は乙が負担する。

第11項(個人情報保護) 乙は,診断等業務を実施するに当たり,甲の定める個人情報保護規定に従うものとする。定めにない事項等は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律57号),がん登録に関する法律,その他個人情報の保護に関するガイドラインに準拠する。なお 乙 は、診療録等(病理カルテ)データ保存について、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」にもとづき、第三者に委託することがある。

この合議書に記載ない事項又は、この合議内容について疑義が生じた時は,その都度,甲乙が誠意をもって協議のうえ、処理するものとする。

上記の合議内容を証するため,この合議書2通を作成し,甲乙記名捺印の上,各自1通を所持する。

年 月 日
(甲)                       (乙)

所在地  ___________          所在地  東京都羽村市緑が丘3-16-9 公園通りビル101
名称  ___________           名称   一般社団法人白亜会 DPJ細胞病理医院
代表   ___________           代表   代表理事 島田 修


(*)乙への送付先住所は次になります。(宅配業者毎にパスワード付受取り専用ボックスを敷地内設置)

    205-0003 東京都羽村市緑が丘3-16-8   (電話042-578-9062)

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これはDPJ細胞病理医院で連携病理診断開始前に取り交わしている合議書ひな形です。

特掲様式79の2 を届け出る際に送付側(甲)と受取側(乙)が協議し合議書を作成します。この届出により連携病理診断を行った症例については病理標本作製料の他に、病理診断料+管理加算(+悪性腫瘍病理組織標本加算)が算定できます。

留意点;連携病理診断は、検体検査外注と間違われることがあります。施設基準を届け出た上で医療機関間が連携して病理診断を行うのであり、診療報酬が評価され、医療収益に分類されるます。消費税対象ではありません。そのため、検体検査外注担当部門に課せられたミッションまたは経理システム等によっては、検体検査外注担当部門ではなく地域医療連携室等にご担当いただくようお願いすることがあります。

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