MIME-Version: 1.0 X-Document-Type: Worksheet Content-Location: file:///C:/C044060F/file3471.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html 別紙様式44 (保険医療機関間 の連携による 病理診断 = に係る 診療情報提供 様式)
別紙様式44
保険= 纓テ機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式
標本= の受取側
病理= W本の受取側の医療機関名:
= S当医:         科              殿 依頼日:平= 成  年  月  日
標本= の送付側
病理= W本の送付側の医療機関名:
所在= n:
電話= ヤ号:                   &= nbsp;  医師氏名:        &nbs= p;        提出医サイン:
標本= 製の場所:院内・院外(施設名称:                       標本番号:           )
患者氏名:                  (フリガナ)=                    性別:男・女
患者= Z所
= カ年月日:明・大・昭・平   年   月   日(   歳)  職業:(具= 体的に     )電話番号:
保険= 纓テ機関間の連携による病理診断についての患者説明: 有 ・ 無
傷病= シ:
臨床= 診断・臨床経過:
肉眼= 所見・診断(略図等):
病理= 材料のマクロ写真と切り出し図(鉗子生検等は除く):
採取= 又は手術日:     年    月   日
提出= 汪とそれぞれの標本枚数:1.        2.        3.   =     その他
既往= :
家族= :
感染= ヌの有無:有(          )・無
治療= 報・治療経過:
現在= フ処方:
病理= f断に際しての要望:
備考= F
病理= f断科使用欄:病理診断科ID
□病= 攝f断管理加算1 □病理診断管理加算2 □標本作製料 □病理診断料 □免疫染= 色等(      )
※1 内視鏡生検等では、内視鏡伝票又は生検部位の写真を添付すること
※2 手術材料等では病変部の写真等を含む画像診断報告書資料を添付すること