病理ビョウリ診断シンダン依頼イライ票ヒョウ兼ケン病理ビョウリ診断シンダン明細メイサイ書ショ
基本キホン的テキ情報ジョウホウ 医療イリョウ施設シセツ名メイ                                                            病院ビョウイン
患者カンジャ氏名シメイ 　 　 殿ドノ
患者カンジャＩＤ（カルテ番号バンゴウ） 　
保険ホケン者シャ情報ジョウホウ 　 記号キゴウ　　　　　番号バンゴウ 　 不明フメイ 　 　 　
標本ヒョウホン関連カンレン情報ジョウホウ 材料ザイリョウ採取サイシュ日ビ 　 　　　　　　年ネン　　　　　月ガツ　　　　　日ビ 　
主治医シュジイ（依頼イライ医イ） 　 　 先生センセイ
院内インナイ標本ヒョウホン番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　
病理ビョウリ標本ヒョウホン確認カクニン 受領ジュリョウ・送付ソウフ年月日ネンガッピ 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 　
病理ビョウリ標本ヒョウホン プレパラート 　 枚マイ
その他タ材料ザイリョウ（内容ナイヨウ） （　　　）あり　　　（　　　　　）なし
依頼書イライショ兼ケン報告書ホウコクショ （　　　）あり　　　（　　　　　）なし
添付テンプ図ズ （　　　）あり　　　（　　　　　）なし
依頼イライ側ガワ担当者タントウシャ 氏名シメイ 時刻ジコク 　 ：
送付ソウフ担当者タントウシャ 氏名シメイ 時刻ジコク 　 ：
受領ジュリョウ側ガワ担当者タントウシャ 　 氏名シメイ 日時ニチジ       /     / 　 ：
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
特トク掲ケイ診療シンリョウ料リョウ 区分クブン番号バンゴウ 点テン 数スウ 点数テンスウ小計ショウケイ 換算カンザン(1点テン10円エン)
第ダイ13部ブ病理ビョウリ診断シンダン 第ダイ2節セツ病理ビョウリ診断シンダン料リョウ N006 　
　 -1 組織ソシキ診断シンダン料リョウ 500 1 500 5000
　 -2 細胞サイボウ診断料シンダンリョウ 240 0 0 0
第ダイ1節セツ病理ビョウリ標本ヒョウホン作製サクセイ料リョウ N000 　 病理ビョウリ組織ソシキ標本ヒョウホン作製サクセイ（1臓器ゾウキにつき） 880 0 0 0
N001 　 電子デンシ顕微鏡ケンビキョウ病理ビョウリ組織ソシキ標本ヒョウホン作製サクセイ 2000 0 0 0
N002 　 免疫メンエキ染色センショク病理ビョウリ組織ソシキ標本ヒョウホン作製サクセイ 　 　 　 　
　 -1 エストロジェンレセプター(ER) 720 0 0 0
　 -2 プロジェステロンレセプター(PgR) 690 0 0 0
　 　 ER+PｇR 900 0 0 0
　 -3 HER2タンパク 690 0 0 0
　 -4 EGFRタンパク 690 0 0 0
　 -5 その他タ（１臓器ゾウキにつき） 400 0 0 0
　 -5 確定カクテイ診断シンダンのために、4種シュ以上イジョウ抗体コウタイを用モチいた免疫メンエキ染色センショク加算カサン 1600 0 0 0
N003 　 術中ジュツチュウ迅速ジンソク病理ビョウリ組織ソシキ標本ヒョウホン作製サクセイ 1990 0 0 0
N003-2 　 術中ジュツチュウ迅速ジンソク細胞診サイボウシン 450 0 0 0
N004 　 細胞診サイボウシン（1部位ブイにつき） 　 　 　 　 　
　 -1 婦人科フジンカ材料ザイリョウによるもの 150 0 0 0
　 -2 穿刺センシ吸引キュウイン細胞診サイボウシン、体腔タイコウ洗浄センジョウ等トウによるもの 190 0 0 0
N005 　 HER2遺伝子イデンシ標本ヒョウホン作製サクセイ 2500 0 0 0
（第ダイ１節セツ、網掛アミカけ部分ブブンは契約ケイヤク対象タイショウ外ガイです）　　　　　　　　    合計ゴウケイ 　 500 点テン( 5000 円エン)
報告ホウコクおよび返却ヘンキャク物ブツ確認カクニン 報告ホウコク確認カクニン年月日ネンガッピ 　 　 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 　 　 　 　 　
病理ビョウリ標本ヒョウホン プレパラート 　 枚マイ
その他タ材料ザイリョウ（内容ナイヨウ） （      ）なし　（　　　）あり （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
病理ビョウリ診断シンダン報告書ホウコクショ （　　　）完了カンリョウ報告書ホウコクショ （　　　）中間チュウカン、仮カリ報告書ホウコクショ
明細表（本状） （　　　）あり　　　（　　　　　）なし
報告ホウコク返却ヘンキャク担当者タントウシャ 氏名シメイ 印イン 時刻ジコク 　 ：
報告ホウコク受領ジュリョウ担当者タントウシャ 　 氏名シメイ 印イン 日時ニチジ    /   / 　 ：
その他タ コメント等トウ （ ）
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請求セイキュウ書ショ（注チュウ１）
                                                           病院 御中オンチュウ ―
上記ジョウキ明細メイサイ書ショに基モトづき　　　　　　点テンを請求セイキュウいたします。（注チュウ１） 年　　　　月　　　　日
保険ホケン医療イリョウ機関キカン 病理ビョウリ診断シンダン科カ　DPJ細胞サイボウ病理ビョウリ医院イイン　院長インチョウ　島田シマダ　修オサム　（医科イカ　２８２１９４０）
医療イリョウ機関キカン住所ジュウショ  東京都トウキョウト羽村市ハムラシ緑ヶ丘ミドリガオカ三丁目サンチョウメ１６−８
 電話デンワ 042-578-9062 fax 042-578-9062 印イン
１．当トウ医院イインでは、この明細書メイサイショを病理診断ビョウリシンダン報告ホウコク書ショ毎ゴトに添付テンプして2010年ネン4月ガツから運用ウンヨウしています。
２．代行請求(注２)の場合、点数計を円換算した請求書を月次発行するなどのバリエーションが考えられます。
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注チュウ１：この票ヒョウでは請求書セイキュウショのあて先サキが医療イリョウ機関キカンです。しかしながら、支払シハラい基金キキン等トウへの請求セイキュウが本来ホンライのあり方カタ、または病理診断ビョウリシンダン科カが目指メザすべき姿スガタではないかと考カンガえています。過去カコに病理ビョウリ学会ガッカイが要望ヨウボウしてきた「病理ビョウリ科カ」が、病理診断ビョウリシンダン科カとして2008年ネンに実現ジツゲンしてきたのですが、このあたりについては議論ギロンがなされていなかったようです。病理ビョウリ医イが医療イリョウ行為コウイとして病理診断ビョウリシンダン内容ナイヨウに責任セキニンを持モつためには直接チョクセツ請求セイキュウの道ミチが必要ヒツヨウと考カンガえます。当トウ診療シンリョウ所ショは、日本ニホン病理ビョウリ学会ガッカイ会員カイインとして、病理診断ビョウリシンダン科カのあり方カタを実証ジッショウ研究ケンキュウしています。
注チュウ２：代行ダイコウ請求セイキュウについて　病理診断科から保険請求実務を材料採取した医療機関に代行していただくことをお願いする、という意味です。病理診断ビョウリシンダン科カで行オコナう病理診断ビョウリシンダンについての診療シンリョウ報酬ホウシュウ評価ヒョウカのあり方についての私案です。病理ビョウリ医イが行オコナう病理診断ビョウリシンダンについての報酬ホウシュウを検査所ケンサショが病理ビョウリ医イに代カわって請求セイキュウするという意味イミではありません。この場合バアイは価格カカク統制トウセイと解釈カイシャクされる可能性カノウセイがあると考カンガえています。
DPJ細胞病理サイボウビョウリ医院イインではﾌﾟﾚﾊﾟﾗｰﾄﾃﾞｼﾞﾀﾙ化カ装置ソウチ(Leica社シャSCN400)を備ソナえ、病理ビョウリ医イによる診断シンダン・所見ショケンの解析カイセキ等トウを目的モクテキとして、診断シンダンに用モチいた病理ビョウリ標本ヒョウホンの画像ガゾウを保存ホゾンしています。
(2012年1月15日版 島田修＠DPJ)